热点资讯
专家论坛 | 左束支起搏夺获的判断标准
胡耿维,侯小锋. 左束支起搏夺获的判断标准[J]. 中华心律失常学杂志,2024,28(01)：18-22.
DOI:10.3760/cma.j.cn113859-20231130-00086
通信作者：侯小锋，Email：xfhou@njmu.edu.cn
摘要左束支区域起搏（LBBAP）主要包括左束支起搏（LBBP）和左心室间隔部起搏（LVSP），既往研究表明 LBBP 比 LVSP 具有更好的电和机械同步性和临床效果，因此鉴别是否夺获左束支对恢复或保持左心室电和机械同步性是至关重要的。本文总结了左束支夺获的判断标准。
左束支起搏（left bundle branch pacing，LBBP）直接夺获左侧希氏 - 浦肯野纤维系统（希浦系统），使电激动在传导系统中迅速扩布，可以维持正常生理性左心室激动或纠正左束支传导阻滞从而恢复左心室内同步收缩。因其成功率高、起搏参数良好，左束支区域起搏（left bundle branch area pacing，LBBAP）技术在需要高比例心室起搏的患者以及因慢性心力衰竭需要心脏再同步治疗的患者中有广阔的应用前景。左心室间隔部起搏（left ventricularseptal pacing，LVSP）是指起搏导线到达左心室心内膜下，但没有直接夺获左束支的证据，仅夺获左心室心肌，因此电激动扩布相对缓慢。研究表明 LBBP 比LVSP 具有更好的电和机械同步性，而 LVSP 优于普通右心室起搏的证据不足，因此鉴别是否夺获左束支至关重要，本文就已有 LBBAP 的评判标准做一综述。
一体表心电图的标准1. 起搏 QRS 波形态：LBBP 导线横穿室间隔，阴极到达左心室心内膜下，阳极接近室间隔右心室面或进入室间隔内。单极起搏 QRS 波图形受心肌阈值和束支夺获阈值的影响，而双极起搏图形还受阳极夺获右心室间隔面的影响，因此在不同的电压输出、不同的极性设置时可以观察到不同的起搏 QRS 波形态。通常术中测试用单极起搏模式，调整电压输出来观察是否夺获左束支。LBBP 成功时近 100% 患者的心电图表现为右束支阻滞（rightbundle branch block，RBBB）形态，即 V1 或 V2 导联出现 rsr′、rsR′ 或 rSR′ 波，R′ 或 r′ 波通常比初始 r 波更宽，少数患者的 V1 和 / 或 V2 导联可见单一宽 R波，常有切迹，I、V5、V6 导联可见宽钝 S 波。起搏夺获左束支近端时，正常情况下左前分支与左后分支同时激动，肢体导联电轴在正常范围。起搏夺获左前分支时，起搏心电图呈左后分支阻滞形态，肢体导联电轴右偏，Ⅰ、aVL 导联呈 rS 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联呈 qR 型；起搏夺获左后分支时，起搏心电图呈左前分支阻滞形态，肢体导联电轴左偏，Ⅰ、aVL 导联呈qR 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联呈 rS 型。LVSP 也可以呈类RBBB 图 形（V1 导联多为 Qr 型、QR 型），但 因 为没有直接夺获左侧传导系统，心室除极速度缓慢，V5、V6 导联等以 R 波为主的导联 R 波上升支没有LBBP 陡峭；右心室激动也没有显著延迟于左心室激动，所以 V1 导联终末 r 波振幅通常较低或 r 波后仍有小 s 波，在Ⅰ、V5、V6 导联也没有明显宽钝 S波（图 1）。Zheng 等［1］统计 160 例接受 LBBP 的患者中通过连续性起搏和形态监测发现，LVSP 患者的 V1 导联中 QR 型和 qR 型约占 46%，而无论选择性或非选择性 LBBP 均以 rSR 或 rsR 形态为主，V1导联起始 r 波对判断 LBBP 有较大意义。深部间隔起搏（deep septal pacing，DSP）是指导线深入室间隔，但未能到达左心室心内膜下或原本导线已到达左心室心内膜下实现 LBBP 或 LVSP，但后期导线回退到室间隔内，起搏图形 V1 导联常为 QS 型伴上升支切迹，未能表现为终末 r 波。深部间隔起搏由室间隔中部开始激动左右两侧心室，因此可能 QRS 波比右心室间隔部起搏（right ventricular septal pacing，RVSP）和 LVSP 还要窄，但心室激动仍通过普通心肌扩布，并不是生理性的起搏方式。
2. 选择性和非选择性 LBBP：当起搏输出仅夺获左束支而无局部心肌直接夺获时称为选择性LBBP （selective left bundle branch pacing，S-LBBP），起搏心电图上 QRS 波呈典型完全性 RBBB 图形，QRS 时限≥120 ms，腔内电图上表现为起搏脉冲与局部 V 波分离形成等电位线。当起搏输出同时夺获局部心肌和左束支时，称为非选择性 LBBP（nonselective left bundle branch pacing，NS-LBBP），QRS波更短可以＜120 ms，并且 V1 导联 R′ 波和 V5、V6导联 S 波相对窄小，腔内心电图的刺激脉冲和局部 V 波之间不存在等电位线。如果局部心肌阈值高于束支夺获阈值，从较高起搏电压逐步降低输出 的 过 程 中，会 出 现 NS-LBBP 向 S-LBBP 图形突然转变。如果局部心肌阈值低于束支夺获阈值，从较高起搏电压逐步降低输出的过程中，左束支突然失夺获，会出 现 NS-LBBP 向 LVSP 甚 至 DSP 图形突然转变。在术中测试时，可以通过调整电压甚至脉宽来显示心肌阈值和传导系统阈值之间的细微差别。Su等［2］研究共纳入 618 例心动过缓或有心脏再同步治疗适应证患者，其中74.4%（460/618）患者在植入时记录到S-LBBP 图形，随访期间这一比例降为30.9%（191/618），考虑为术后心肌阈值降低，植入装置程控测试调节范围不能显示束支和心肌阈值之间的差异所致。Jastrzębski 等研究发现［3］由于左束支和局部心肌的有效不应期不同，通过程序刺激，逐渐缩短刺激间期也可以观察到上述起搏形态转变，部分患者表现为NS-LBBP 转变为 LVSP，部分转变为 S-LBBP，但也有部分图形变化不能确认，因此程序刺激的鉴别成功率仅 79.7%［3］。在没有电生理记录仪可用，只有多导联心电监护仪指导 LBBP 时，观察不同电压输出下起搏图形变化，例如电轴的突然变化、R 波上升斜率是唯一可用的判断依据，有经验的术者也能达到较高的成功率。建议用有 4 个肢体导联和 1 个胸前导联（V1 导联）的监护仪，调整到多导联心电图显示模式，方便观察输出电压从高到低有无从 NSLBBP 到 S-LBBP 或 LVSP 的 QRS 波形态突变。
3. 左心室达峰时间：刺激脉冲 - 左心室达峰时间（stimulus to left ventricular activation time，stimLVAT）或刺激脉冲 -R 波峰值时间（stimulus to R-wavepeak time，stim-RWPT）指从起搏刺激脉冲到 V5 或V6 导联 R 波顶峰的时间间期，反映左心室心肌去极化速度。在导线从间隔右心室面旋入的过程中，导线接近左心室心内膜时，低电压起搏可表现为DSP 或 LVSP，左心室激动依赖于普通心肌细胞间的传导，去极化速度缓慢，stim-LVAT 偏长，增加输出电压一旦夺获左束支便能迅速激动左心室，stimLVAT 会突然缩短且继续增加输出电压下保持不变。导线到达左心室心内膜下区域时，通常较低电压即可夺获左束支和局部心肌，起搏图形表现为NS-LBBP，stim-LVAT 较短，进一步降低输出电压常可观察到起搏图形变为 S-LBBP，达峰时间不变，或者变为 LVSP 图形，stim-LVAT 突然变长。有研究显示在高低电压输出起搏过程中，V6 导联 R 波达峰时间（V6RWPT）突然缩短＞15 ms 可以区分 LBBP 和 LVSP，特异度和敏感度分别是 100% 和 82.6%［4］；Wu 等［5］研究发现突变＞10 ms，确认左束支夺获的特异度是100%，这也是我国希浦系统起搏专家共识中提到的LBBP 夺获判断标准［6］。stim-LVAT 在高低电压输出下有 10 ms 以上突变时判断 LBBP 成功最为可靠且简单实用，但也存在高低电压输出下固定不变的情况，这可以是心肌阈值和传导束夺获阈值非常接近，导致高低输出下均表现为 NS-LBBP，达峰时间短且不变，也可以是高低输出下都没有夺获传导束，达峰时间偏长但也恒定不变。
当高低电压输出下达峰时间恒定不变时，如何确认达峰时间已经是最短？是否存在统一的 stimLVAT 标 准 或 个 体 化 的 参 考 标 准？Qian 等［7］分析了 68 例因心动过缓接受 LBBP 的窄 QRS 波患者，显示当 stim-LVAT＜76 ms 时具有更好的左心室机械同步性，可看作夺获 LBBAP 的一个实用参数，但并不能确认是左束支夺获。2022 年欧洲心律协会专家共识推荐在窄 QRS 波或单纯 RBBB 患者中 stim-LVAT＜75 ms；在左束支阻滞、室内传导阻滞（intraventricular conduction delay，IVCD）或 RBBB加左侧分支阻滞患者中 stim-LVAT＜80 ms 作为确认 LBBP 成功的标准之一［8］。但不同患者间由于左心室大小、心肌瘢痕及起搏位置的差异，这种固定 LVAT 的标准显然特异度和敏感度都有欠缺。对HV 间期正常，或者尽管希氏束内阻滞但希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）成功夺获的窄 QRS 波患者，以及 HBP 能纠正的完全性左束支阻滞患者，因为LBBP 在希氏束的下游激动心室，LBBP 达峰时间必然短于 HBP。Qian 等［9］提出心功能正常患者 LBBAP的达峰时间比 HBP 的达峰时间缩短≥12.5 ms时判断左束支夺获的敏感度为 73.9%，特异度为93.3%。在心功能不全患者中，达峰时间较 HBP 缩短 9 ms 判断左束支夺获的敏感度为 92.0%，特异度为 92.3%，Vijayaraman 等［10］的研究也得出了类似的结论。
近期 Li 等［11］假设成功的 LBBP 传导路径与正常左心室激动相同，因此 LBBP 被起搏夺获时，stim-V6RWPT 减去自身 V6RWPT，两 者 的 差 值 即ΔV6RWPT 应该等于该患者的左束支传导时间（一般＜30 ms）。而 未 成 功 夺 获 LBBP 时，ΔV6RWPT 可能＞30 ms。因此ΔV6RWPT＜30 ms 作为左束支起搏夺获的判定标准，可以剔除个体化变异较大的自身 V6RWPT 所带来的影响，从而提高诊断的特异度和敏感度。该研究纳入 71 例同时记录到 LVSP和 LBBP 的窄 QRS 波患者，ΔV6RWPT＜30 ms 判 断LBBP 成功的敏感度和特异度均为 100%。该方法仅适用于窄 QRS 波患者，更大样本群体中的敏感性和特异性仍需观察，也不适用于完全性左束支传导阻滞或心室起搏依赖患者。
4. V6~V1导联 R 波峰值间期差：从 NS-LBBP转变为 S-LBBP 时，由于没有直接通过室间隔心肌激动右心室，因此右心室激动更加延迟，V1 RWPT延长，而左心室侧壁的激动时间保持不变，导致V6~V1 峰 值 时 间 差 增 大。相 反，从 NS-LBBP 到LVSP 的转换对右心室激动没有影响，但左束支失夺获，左心室激动延迟，V6~V1 峰值间隔时间缩短。Jastrzębski 等［4］研究表明区分 LBBP 与 LVSP 的最佳间期是 33 ms，特异度和敏感度分别为 90% 和71.8%，而当 V6~V1 间期＞44 ms 时判断左束支夺获的特异度为 100%。也有研究认为不同起搏部位的 V6~V1 峰值间期标准并不相同［12］，理论上近端 LBBP 需要依次激活传导系统各个部分，LVAT会更长，但同时左束支逆行传导会导致右心室快速激动，实现双心室同步激活，V6~V1 间期缩短，因此特异度 100% 时的峰值间期截断值分别为左束支主干起搏 35.5 ms，左前分支起搏 41 ms，左后分支起搏 53.5 ms，然而这种判断方法同样受到自身存在的传导系统疾病，如原有完全性 RBBB 的影响。
5. 固定早搏：起搏导线穿室间隔过程中局部心肌会受到刺激而产生室性期前收缩，有研究认为早搏形态与导线在室间隔的深度相关［13］。在 V1 导联上可以观察到早搏 QRS 波形态从 QS 型逐渐转变为 RBBB 图形（qR 型或 rsR 型），其中时限短于 130 ms 的被称为模板早搏［14］，提示导线接近左束支区域，其敏感度和特异度分别是 96.4%和 99.0%［15-16］，通过该方法不仅能缩短手术时间，还能减少穿孔及导线移位的发生率。此外Ponnusamy 等［17］进一步将 V1 导联呈 rsR 型和 V6导联终末 S 波出现顿挫且振幅增加 50% 以上定义为 M 型早搏，预测 S-LBBP 的特异度为 96.77%，敏感度为 58.62%。这种方法不受到自身 QRS 波形态及局部心肌兴奋性的限制。
二腔内电图的标准1. 左束支电位及损伤电流：理论上经左侧传导系统下传激动的患者，如窄 QRS 波逸搏或 RBBB时，都能够记录到左束支电位（left bundle branchpotential，PoLBB）即 P 电位。PoLBB 是 QRS 波前 20~30 ms 的高频信号，提示导线已经接近或到达左束支，但记录到的 PoLBB 也可以是远场信号，输出电压较低时不一定能夺获左束支。不同中心报道的电位阳性率相差较大，研究显示 PoLBB 在病态窦房结综合征患者中出现的比例高于房室传导阻滞患者（82.7% 对 57.5%，P=0.002）［18］。Chen 等［19］报道记录到 PoLBB 且 LVAT≤85 ms 时，夺获的特异度和敏感度分别为 93.7% 和 95.2%，如果没有记录到电位，LVAT≤70 ms 也可视为夺获。Su 等［20］在慢心室率伴窄 QRS 波的患者中发现，有 98.3%（115/117）接受 LBBP 的患者可以记录到左束支电位，其中67% 出现左束支损伤电流。束支损伤电流意味着导线直接接触到左侧传导束，即使即刻夺获阈值偏高，随着损伤逐渐恢复，都能获得低而稳定的起搏阈值，通常不需要因暂时的阈值增高而调整导线位置。
分支阻滞时，如果起搏导线位于阻滞部位远端，也记录不到 P 电位，但起搏可以夺获分支并记录到较短的 stim-LVAT 或观察到选择性分支夺获。在左束支阻滞患者中，因为没有左束支前向快速激动，通常不能记录到左束支电位。可以通过连续记录腔内心电图观察固定早搏有无 PoLBB，或通过HBP 纠正完左后观察有无左束支电位。而 IVCD患者，可以存在完整的近端束支 / 浦肯野纤维网，所以能记录到 PoLBB，但并不意味着起搏夺获传导系统能纠正左心室电和机械失同步。
2. 基于生理性传导的腔内心电图标准：有研究提出个体化的基于自身激动下传的心电图诊断标准。①非 LBBB 患者中起搏时的 V6 RWPT 等于自身达峰时间（从 QRS 起始开始测量）；②非 LBBB 患者中 V6 导联的 stim-LVAT 等 于 PoLBB-LVAT；③LBBB患者中 V6 导联 RWPT 应短于 V6 导联类本位曲折时间（intrinsic deflection time，IDT：从 QRS 波起点至最后 1 个 R 波开始快速下降的时间）减去跨室间隔激 动 时 间（transeptal conduction time，TCT：从 QRS波起点至室间隔左侧的时间，通常测量 aVL 或Ⅰ导联）。该研究一共分析了 357 份心电图：118 例自身节律，124 例 NS-LBBP，69 例 S-LBBP，46 例 LVSP，由于测量不够准确，允许存在 10 ms 的误差。第 1 种判断方法两者仅平均相差 2.7 ms，其敏感度和特异度分别是 98% 和 85.7%；第 2 种平均相差 3.5 ms，其敏感度和特异度分别是 88.2% 和 95.4%，两者之间都具有很强的相关性；第 3 种 10 ms+V6 RWPT＜IDT-TCT 的敏感度和特异度分别是 77.8% 和 100%。但这些标准受到输出电压的影响，有时无法精确地从 QRS 波起始开始测量。
3. 左束支夺获直接证据：当夺获左束支时，对于正常传导束电激动会快速顺传到远端或逆传到希氏束乃至右心房［21］，在左心室间隔面放置多极导管，能记录到从近端到远端的 PoLBB 和随后的 V 波，代表了从左束支主干 - 左后分支传导顺序；LBBP夺获时导线近端能观察到逆传的 PoLBB 或 His 电位，而导线远端能观察到前传的 PoLBB［22］。理论上运用双电极法可以标测到清晰的束支电位，测量起搏钉信号与其间期有助于判断左束支直接夺获［23］，即脉冲信号至逆行希氏束电位的间期等于自身希氏束电位至左束支电位时间，Wu 等［5］研究中 30 例患者均成功实现 LBBP 并记录到逆传的希氏束电位，但这种方法对 HBP 技术有较高要求，临床上难以广泛使用。
三小结2021 年我国率先发布了希浦系统起搏专家共识，2023 年欧洲心律协会（European Heart Rhythm Association，EHRA）、亚 太 心 律 协 会（Asia-PacificHeart Rhythm Society，APHRS）、加 拿 大 心 律 协 会（Canadian Heart Rhythm Society，CHRS）和 拉 丁 美洲心律协会（Latin-American Heart Rhythm Society，LAHRS）也共同发表了传导系统起搏植入临床专家共识，随后美国心律协会（Heart Rhythm Society，HRS）、APHRS 与 LAHRS 发布心脏生理性起搏预防与缓解心力衰竭指南，其中关于左束支夺获的标准大同小异，建立各种辅助判断方法的金标准仍然是中国专家提出的：起搏导线位于左束支区域，通常可记录到左束支电位。起搏 QRS 波呈 RBBB 图形，并符合下列之一，临床上可确定为 LBBP：①stim-LVAT 在输出增高时突然缩短（≥10 ms）；②出现 S-LBBP。在左束支夺获后且远端无病变情况下，如继续增高输出，stim-LVAT 保持最短和恒定。在临床实践中对于传导系统正常的窄 QRS 时限患者或者典型完全性左束支传导阻滞患者，LBBP 成功通常会符合多个判断标准，判断较为容易；而 IVCD 或合并心肌病变的患者判断 LBBP 是否成功则较为困难，必要时可以增加冠状静脉窦电生理导管观察左心室侧壁激动延迟是否纠正等方法辅助判断［19］。
参考文献略
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。